18 mois après la chute du vol 302 d’Ethiopian Airlines quelques minutes seulement après son décollage en mars 2019, les enquêteurs du Congrès ont enfin publié un rapport complet décrivant les nombreuses erreurs commises par Boeing et la FAA au cours du processus de certification.
Au cours des mois qui ont passé, les enquêteurs ont maintenu la pression sur Boeing (et sur le cours de son action) avec un flux constant de fuites. Nous avons déjà vu des courriels montrant des ingénieurs de Boeing critiquant le temps de conception du 737 MAX 8 dans des termes parmi les plus durs qu’on puisse imaginer (à un moment donné, un ingénieur furieux s’est plaint que “l’avion a été conçu par des clowns, qui étaient supervisés par des singes”.
Mais le rapport de 238 pages, publié mercredi matin par la commission des transports et des infrastructures de la Chambre des représentants et sa sous-commission de l’aviation, le décompose en cinq grands problèmes spécifiques qui auraient conduit à ces accidents mortels, ce qui a incité les régulateurs du monde entier à faire atterrir l’avion en mars 2019, même après que la FAA a initialement essayé de rassurer le monde en disant qu’il n’y avait “rien à voir ici, circulez”.
Vous trouverez ci-dessous un résumé fourni par la commission.
- Des pressions de production qui ont mis en danger la sécurité du public voyageur. Boeing et le programme 737 MAX ont été soumis à une pression financière énorme pour concurrencer le nouvel avion A320neo d’Airbus. Cette pression s’est traduite, entre autres, par des efforts considérables pour réduire les coûts, maintenir le calendrier du programme 737 MAX et éviter de ralentir la chaîne de production du 737 MAX.
- Hypothèses de conception et de performance erronées. Boeing a fait des hypothèses fondamentalement erronées sur les technologies critiques du 737 MAX, notamment avec le MCAS, le logiciel conçu pour abaisser automatiquement le nez de l’avion dans certaines conditions. Boeing s’attendait également à ce que les pilotes, qui ignoraient en grande partie l’existence du MCAS, soient en mesure d’atténuer tout dysfonctionnement potentiel.
- La culture de la dissimulation. Boeing a caché des informations cruciales à la FAA, à ses clients et aux pilotes du 737 MAX, y compris des données de test internes qui ont révélé qu’il fallait plus de 10 secondes à un pilote d’essai de Boeing pour diagnostiquer et répondre à une activation non commandée du MCAS dans un simulateur de vol, une condition que le pilote a décrite comme “catastrophique”. Les directives fédérales supposent que les pilotes répondent à cette condition dans les quatre secondes.
- Représentation conflictuelle. La structure de surveillance actuelle de la FAA en ce qui concerne Boeing crée des conflits d’intérêts inhérents qui ont mis en péril la sécurité du public voyageur. Le rapport documente de multiples cas dans lesquels des employés de Boeing qui ont été autorisés à effectuer des travaux au nom de la FAA n’ont pas alerté la FAA de problèmes potentiels de sécurité et/ou de certification.
- L’influence de Boeing sur la structure de surveillance de la FAA. De nombreux fonctionnaires de la FAA ont documenté des exemples où la direction de la FAA a annulé une décision prise par les propres experts techniques de la FAA à la demande de Boeing. Ces exemples sont conformes aux résultats d’un récent projet d’enquête sur la “culture de sécurité” des employés de la FAA, qui a montré que de nombreux employés de la FAA estiment que ses hauts dirigeants sont plus soucieux d’aider l’industrie à atteindre ses objectifs et ne sont pas tenus responsables des décisions liées à la sécurité.
Toutes ces failles ont finalement conduit à la “mort évitable” de 346 passagers. Boeing a rejeté à plusieurs reprises les avertissements et les plaintes des employés concernant le MCAS, qui a été créé pour compenser le réaménagement de l’intérieur de l’avion afin de créer plus d’espace pour les passagers. Un des défauts était que le MCAS ne dépendait que d’un seul capteur, qui était susceptible de fournir des informations erronées.
Pourquoi Boeing avait-il besoin du MCAS ? Parce que, comme l’explique le NYT, les moteurs du Max sont plus gros et placés plus haut que ceux de son prédécesseur, de sorte qu’ils pourraient faire remonter le nez du jet dans certaines circonstances. Le MCAS a été conçu pour repousser le nez vers le bas. Dans les deux crashs, le logiciel a été activé par des capteurs défectueux, forçant effectivement l’avion à piquer du nez de manière répétée, ce qui a fini par le forcer à piquer du nez de manière fatale.
De plus, Boeing a réussi à faire pression sur la FAA pour éviter de classer le nouveau logiciel comme “critique pour la sécurité”, ce qui signifie que la compagnie n’avait pas besoin de mettre à jour les pilotes sur son fonctionnement. Certains pilotes ne savaient même pas que le logiciel existait avant le crash. Boeing a délibérément dissimulé des données de test montrant que si un pilote mettait plus de 10 secondes à réaliser que le MCAS s’était déclenché accidentellement, les résultats seraient “catastrophiques”. Boeing savait tout cela avant les deux crashs qui ont arrêté le programme… et la compagnie n’a toujours rien fait. La compagnie a aussi délibérément dissimulé des alertes erronées qui auraient averti les pilotes des problèmes du capteur utilisé pour déclencher le MCAS.
Dans une déclaration, DeFazio a reproché à Boeing de céder aux pressions de Wall Street, et de faire passer les profits avant la vie des gens.
“Notre rapport présente des révélations troublantes sur la façon dont Boeing, sous la pression de la FAA pour concurrencer Airbus et dégager des bénéfices pour Wall Street, a échappé à l’examen de la FAA, a caché des informations cruciales aux pilotes et a finalement mis en service des avions qui ont tué 346 personnes innocentes. Ce qui est particulièrement exaspérant, c’est la façon dont Boeing et la FAA ont joué avec la sécurité publique pendant la période critique entre les deux crashs”, a déclaré le président DeFazio. “Au nom des familles des victimes des deux accidents, ainsi que de tous ceux qui montent dans un avion en espérant arriver à destination en toute sécurité, nous rendons ce rapport public afin de mettre en lumière non seulement la culture de sécurité brisée chez Boeing, mais aussi les lacunes du système réglementaire de la FAA qui ont permis la mise en service de cet avion mortellement défectueux. Il est essentiel que notre rapport donne au Congrès une feuille de route sur les mesures que nous devons prendre pour renforcer la sécurité aérienne et la transparence réglementaire, accroître la surveillance fédérale et améliorer la responsabilité des entreprises afin de garantir que l’affaire du Boeing 737 MAX ne se répète jamais, jamais”.
Le représentant Rick Larson a ajouté que le rapport, combiné aux conclusions distinctes des régulateurs en Indonésie et en Éthiopie, permettrait de brosser un tableau plus complet de ce qui a conduit à l’accident.
L’une des décisions les plus flagrantes prises par Boeing a été de s’opposer à l’exigence que les pilotes reçoivent une formation sur simulateur pour piloter l’avion. Si les pilotes devaient se recycler, Boeing aurait dû absorber une partie des coûts de l’opération, selon un rapport du NYT. Cet accent mis sur la réduction des coûts “a conduit à beaucoup de mauvaises décisions”, a déclaré M. DeFazio.
Les démocrates de la commission parlementaire ont également accusé Boeing de donner la priorité aux profits en s’opposant fermement à l’exigence que les pilotes reçoivent une formation sur simulateur pour piloter l’avion. Dans le cadre d’un contrat de 2011 avec Southwest Airlines, par exemple, Boeing a promis de réduire d’un million de dollars chacun des 200 avions commandés par la compagnie aérienne si la F.A.A. finissait par exiger une formation en simulateur pour les pilotes passant d’une version antérieure de l’avion, le 737NG, à la version Max.
“Cela a conduit à un grand nombre de mauvaises décisions en interne chez Boeing, et la F.A.A. n’a pas pris ces décisions”, a déclaré M. DeFazio.
Le rapport affirme que la “pression du temps” imposée au projet 737 MAX était exceptionnellement intense. Keith Leverkuhn, ancien vice-président de Boeing et directeur général du programme MAX, aurait conservé “un compte à rebours” dans une salle de conférence, qu’il aurait décrit comme un “générateur d’excitation”.
“L’un des mantras que nous avions était la valeur d’une journée”, a-t-il dit, “et de s’assurer que nous étions prudents avec notre temps, que nous étions minutieux, mais qu’il y avait quand même un calendrier à respecter…” a déclaré un employé de Boeing.
En 2012, afin de réduire les coûts de développement, Boeing a réduit de 2 000 heures les heures de travail nécessaires aux tests de régression de l’avionique du MAX. Il a également examiné d’autres réductions pour économiser des coûts, notamment une réduction de 3 000 heures pour le soutien aux essais en vol.
Boeing n’est pas le seul responsable. Selon le rapport, la FAA “n’a pas réussi à assurer la sécurité des voyageurs”, car une externalisation “excessive” a “empêché la FAA d’agir de manière indépendante”.
Le rapport est publié alors que les autorités de régulation seraient sur le point de lever l’interdiction de décoller en approuvant le nouveau modèle MAX ; l’avion devrait être remis en service avant la fin de l’année.
En plus du rapport, le Congrès a introduit une législation qui renforcerait le processus de certification de l’agence, en partie en exigeant qu’elle effectue régulièrement des audits indépendants sur les représentants des entreprises.
En réponse aux allégations du rapport, la FAA a déclaré qu’elle “s’engage à faire continuellement progresser la sécurité aérienne et se réjouit de travailler avec le comité pour mettre en œuvre les améliorations identifiées dans son rapport”. Boeing, quant à elle, a déclaré avoir tiré les leçons de l’expérience. “Boeing a pleinement et largement coopéré à l’enquête de la commission depuis qu’elle a commencé début 2019. Nous avons travaillé dur pour renforcer notre culture de la sécurité et reconstruire la confiance avec nos clients, les régulateurs et les passagers”.
Mais comme nous l’avons appris de l’approche de la Suède face à la pandémie : Ce n’est pas parce que les gens ont la possibilité de faire quelque chose qu’ils le feront. Le 737 MAX 8 est tellement associé à des aspects négatifs que le président Trump a suggéré à Boeing de renommer l’avion, et la compagnie travaille discrètement sur un effort de relookage.
Après avoir échoué à passer ne serait-ce qu’une seule commande pour le MAX en 2020, Boeing a finalement fêté une petite commande d’Enter Air, une compagnie charter polonaise, il y a quelques semaines. Cependant, des rapports récents sur des défauts de conception présumés du 787 Dreamliner du géant de l’aérospatiale, et d’autres avions Boeing, pourraient créer des problèmes persistants pour les actions, même après le retour du 737 MAX dans le ciel.
Lisez le rapport complet ci-dessous :
https://fr.scribd.com/document/476253115/2020-09-15-FINAL-737-MAX-Report-for-Public-Release#from_embed
Source : Boeing a fait passer les profits avant la vie des gens en cachant les défauts de conception du 737 MAX, selon le Congrès des USA
