Assurances

Assurance-maladie: un problème universel Par Jean-Pierre Béguelin

Assurance-maladie: un problème universel Par Jean-Pierre Béguelin

Dans nos démocraties – et pas seulement aux États-Unis – le régime d’assurance-maladie pose un problème politique majeur et permanent. Malheureusement et même si l’on en garde à l’esprit les tenants et aboutissants, aucune solution miracle et préfabriquée n’existe vraiment

Le principe de l’assurance est connu, mais on l’oublie trop souvent dans le feu d’une discussion. Un groupe de personnes s’assure lorsque chacun paye une prime dont le montant total récolté servira à couvrir les coûts qu’un événement défini fera subir à l’un ou à une partie d’entre eux. Normalement, l’événement couvert ne dépend pas directement du comportement de la victime: un bateau coulé par une tempête ou un incendie dû à la foudre par exemple. Il doit de plus être rare, c’est-à-dire ne frapper qu’une minorité si bien que les dépenses qu’il entraîne peuvent être réparties sur de nombreux assurés, ce qui permet à la cotisation de demeurer modeste face aux dommages possibles. Si personne ne voit bien, une assurance pour payer des lunettes n’a pas grand sens car la prime que chacun payera sera alors égale au coût d’une paire de lunettes. 

Mais alors, me direz-vous, pourquoi existe-t-il des assurances couvrant la maladie, chose à laquelle personne n’échappe? C’est qu’heureusement et sauf épidémie de peste noire, seuls relativement peu de gens sont malades à un moment donné si bien qu’une cotisation raisonnable des bien portants sera suffisante pour couvrir à tout moment l’essentiel des dépenses de santé d’un pays, à condition cependant que les cotisants soient suffisamment nombreux, la maladie étant tout de même plus fréquente dans une population que, mettons, l’incendie qui frappe l’habitat. Comme chacun ou presque est malade à tour de rôle, la prime d’assurance maladie doit être toutefois levée continuellement. Très rapidement, une tendance politique se dégage alors pour, à l’instar de l’impôt, rendre cette assurance obligatoire pour tous, même si c’est poser là une limite à la liberté de contracter dont on peut discuter longtemps. Aux États-Unis, on le sait, la Cour suprême vient d’accepter ce principe sauvant ainsi, temporairement peut-être, l’avenir de l’Obamacare qui vise à assurer tous les Américains. Encore que cette réforme n’a pas remédié à un défaut essentiel du régime d’assurance-maladie outre-Atlantique, à savoir que les cotisations sont payées directement par l’employeur, ce qui pénalise particulièrement les sans-emplois. Ailleurs dans le monde, le principe d’universalité est accepté par une large fraction de la population, par exemple 64% des Suisses selon un sondage récent.

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Mais ce principe, une fois accepté, ne résout pas tout et de loin. Il faut encore définir le type d’assurance dont il s’agit. Soit on crée un monopole d’État – une caisse unique – comme la Sécurité sociale française, soit on laisse plusieurs caisses coexister comme en Suisse et aux États-Unis. Les deux systèmes ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients. Le premier a tous les défauts et toutes les qualités d’un grand monopole d’État: administration lourde, mais soins décents, même pour les plus pauvres ou les plus gravement atteints. Son principal défaut toutefois est de mal limiter les coûts car son appartenance à l’État lui assure les liquidités nécessaires pour accumuler sans trop de problèmes des déficits qui tendent à se gonfler: ceux bien connus de la Sécurité sociale française ou, demain sans doute, du régime universel pour les Américains âgés, le fameux Medicare. 

La coexistence de plusieurs assurances n’est, elle non plus, pas une panacée car certaines sociétés sont trop petites ou trop locales. Quant à la concurrence entre caisses qui existe théoriquement en Suisse, elle est évidemment illusoire puisqu’une société ne peut maximiser son bénéfice qu’en refusant d’assurer les mauvais risques, ce qui est contre-productif. Elle a malheureusement abouti à forcer les caisses individuelles à détenir des réserves pour couvrir les départs de cotisants, une aberration et un gaspillage des primes puisque rien n’est plus prévisible que la morbidité moyenne générale d’une société. En revanche, la pluralité des caisses, qui forment presque toujours un cartel implicite ou explicite, permet sans doute de mieux contrôler les déficits du système en poussant à la réadaptation périodique du niveau des primes par exemple.

 Dans ces conditions, le marché de la santé paraît à première vue prendre la forme d’un monopole-monopsone* standard. Comme elle encaisse les primes et règle les dépenses, la caisse unique ou cartellisée apparaît comme le seul vendeur de soins aux malades et le seul acheteur de services médicaux. Dans ce cas, elle devrait fixer le prix des soins à un niveau qu’elle juge optimal pour elle, ce qui déterminerait directement la quantité de soins fournis et, indirectement, les salaires du corps médical. Mais contrairement au monopole classique, elle ne peut contrôler étroitement la quantité fournie car tout malade peut s’adresser directement à un médecin. En outre, comme le principe même de la couverture d’assurance atténue le sentiment de dépenses chez le patient malgré les franchises, les tickets modérateurs ou les mythiques réseaux de soins, la demande médicale dépasse régulièrement la quantité jugée optimale par le monopole. Il ne reste alors à ce dernier qu’une voie de contrôle, à savoir limiter l’offre des médecins, d’abord les actes que ceux-ci fournissent dans un laps de temps donné – le fameux tarmed que tout assuré suisse connaît si bien – et ensuite le nombre de cabinets médicaux eux-mêmes, comme on l’a fait en Suisse ces dernières années. 

On en arrive alors à ce paradoxe ultime et absurde qui consiste à limiter le nombre d’offrants pour répondre à un excès de demande (!), la méthode habituelle des économies planifiées. À terme, ce remède se retournera contre les caisses puisque celles-ci ne pourront empêcher une hausse de la rémunération des médecins si ceux-ci deviennent vraiment trop rares. Pire, une telle politique tendra aussi à limiter les installations techniques – scanners, laboratoires, etc – censés coûter beaucoup alors que tout le développement économique nous a montré que c’est un recours de plus en plus grand au capital physique dans la production qui a permis finalement d’abaisser notablement le prix relatif de nombreux biens et services. Ainsi, c’est donc en industrialisant la médecine – en équipement informatique, celle-ci est fort en retard sur la banque par exemple – qu’on pourra maintenir la croissance naturelle des dépenses de santé à un rythme acceptable pour la société toute entière, mettons entre + 0.1% et + 0.2% du PIB l’an. 

Ce ne sera certes ni simple, ni bon marché, comme toujours: en 1673, Argan, tout malade imaginaire qu’il fut, ne se plaignait-il pas amèrement de ses notes d’apothicaires… 

*Monopsone: un marché sur lequel un seul demandeur se trouve face à un grand nombre d’offreurs (l’inverse d’un monopole).

source Le Temps juin12

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